Leucemias y Linfomas para el EUNACOM
Introduccion y relevancia
Las neoplasias hematologicas son un grupo de enfermedades frecuentemente preguntadas en el EUNACOM, tanto por su inclusion en las patologias GES como por la necesidad de reconocer las presentaciones clinicas que permiten la sospecha diagnostica temprana. En Chile, las leucemias y los linfomas en adultos y ninos estan cubiertos por el GES, lo que incluye diagnostico, etapificacion y tratamiento.
Las leucemias se dividen en agudas (proliferacion de blastos) y cronicas (expansion de celulas maduras). Las leucemias agudas son urgencias medicas que requieren derivacion inmediata a hematologia. Los linfomas se clasifican en Hodgkin y no Hodgkin, con diferencias fundamentales en presentacion, histologia y pronostico.
Para el EUNACOM es fundamental reconocer las presentaciones clinicas tipicas, interpretar el hemograma y los estudios complementarios, y conocer los principios basicos del manejo inicial antes de la derivacion a especialidad.
Leucemia linfoblastica aguda (LLA)
La LLA es la neoplasia mas frecuente en pediatria, con pico de incidencia entre los 2 y 5 anos. Representa el 75-80% de las leucemias infantiles. En adultos es menos frecuente pero tiene peor pronostico. Esta incluida en la GES de cancer infantil, garantizando acceso a diagnostico y tratamiento oportuno.
Presentacion clinica
La clinica resulta de la infiltracion medular por blastos linfoides, que desplaza la hematopoyesis normal produciendo pancitopenia. Los sintomas cardinales incluyen: fiebre persistente (por neutropenia e infecciones), palidez y fatiga (por anemia), sangrado mucocutaneo y petequias (por trombocitopenia), dolor oseo y articular (por expansion medular, tipico en ninos que dejan de caminar), hepatoesplenomegalia y adenopatias generalizadas. El compromiso del sistema nervioso central puede manifestarse como cefalea, vomitos y paralisis de pares craneales.
Diagnostico
El hemograma puede mostrar hiperleucocitosis con blastos (lo mas frecuente), pero tambien puede haber leucopenia con blastos (leucemia aleucemica). La confirmacion requiere aspirado de medula osea con mas del 20% de blastos linfoides. La inmunofenotipificacion por citometria de flujo clasifica la LLA en estirpe B (80-85%) o T (15-20%). El estudio citogenetico es fundamental para el pronostico: la t(12;21) confiere buen pronostico, mientras que la t(9;22) o cromosoma Philadelphia tiene peor pronostico en pediatria.
Pearl EUNACOM:
El dolor oseo en un nino con pancitopenia y hepatoesplenomegalia es LLA hasta demostrar lo contrario. No confundir con artritis reumatoide juvenil: la presencia de blastos en sangre periferica o medula osea hace el diagnostico diferencial.
Leucemia mieloide aguda (LMA)
La LMA es la leucemia aguda mas frecuente en adultos, con incidencia que aumenta con la edad (mediana de diagnostico alrededor de los 65 anos). Puede ser de novo o secundaria (post mielodisplasia, post quimioterapia/radioterapia). Es una emergencia hematologica que requiere inicio de tratamiento en dias.
Clasificacion FAB y variantes importantes
La clasificacion FAB distingue 8 subtipos (M0 a M7). Para el EUNACOM, los mas relevantes son:
- LMA M3 (leucemia promielocitica aguda - LPA): Asociada a la t(15;17) que genera la fusion PML-RARalfa. Presenta coagulacion intravascular diseminada (CID) al diagnostico. Se trata con acido transretinoico (ATRA) + quimioterapia. Tiene el MEJOR pronostico de todas las LMA si se trata oportunamente
- LMA M4/M5 (componente monocitico): Mayor frecuencia de infiltracion gingival (hiperplasia gingival por infiltrado leucemico), cutanea y del SNC
- LMA M7 (megacarioblastica): Asociada a sindrome de Down en ninos menores de 3 anos
Diagnostico
Se requiere mas del 20% de blastos mieloides en medula osea. Los bastones de Auer son inclusiones citoplasmicas patognomonicas de estirpe mieloide (nunca aparecen en LLA). En la LMA M3, los promielocitos cargados de granulos y bastones de Auer en forma de faggots (haces) son caracteristicos. La tincion de mieloperoxidasa es positiva en blastos mieloides.
Pearl EUNACOM:
La LMA M3 (promielocitica) es una EMERGENCIA HEMATOLOGICA por la CID asociada. Si se sospecha, se debe iniciar ATRA (acido transretinoico) incluso ANTES de la confirmacion diagnostica. La demora en iniciar ATRA aumenta la mortalidad por hemorragia. La t(15;17) es diagnostica.
Leucemia mieloide cronica (LMC)
La LMC se caracteriza por la presencia del cromosoma Philadelphia, que resulta de la translocacion t(9;22) y genera el oncogen de fusion BCR-ABL. Este produce una tirosina quinasa constitutivamente activa que impulsa la proliferacion mieloide descontrolada.
Fases de la enfermedad
- Fase cronica (85-90% al diagnostico): Leucocitosis con toda la serie mieloide representada (mielocitos, metamielocitos, segmentados), basofilia, esplenomegalia masiva, sintomas B. El pico del diferencial esta en mielocitos y segmentados (a diferencia de la reaccion leucemoide donde predominan segmentados y baciliformes)
- Fase acelerada: Aumento de blastos (10-19%), basofilia mayor a 20%, trombocitopenia
- Crisis blastica: Mas del 20% de blastos, equivale a leucemia aguda. Puede ser mieloide (2/3) o linfoide (1/3)
Tratamiento
La introduccion de imatinib (inhibidor de tirosina quinasa BCR-ABL) revoluciono el tratamiento de la LMC. La supervivencia a 10 anos paso de menos del 20% a mas del 80%. Es el tratamiento de primera linea en fase cronica. Los inhibidores de segunda generacion (dasatinib, nilotinib) se usan en resistencia o intolerancia a imatinib. El trasplante de medula osea se reserva para pacientes que fallan a multiples lineas de inhibidores.
Pearl EUNACOM:
Cromosoma Philadelphia = t(9;22) = BCR-ABL = imatinib. Esta asociacion es una de las mas preguntadas en el EUNACOM. La LMC es el paradigma de la terapia dirigida en oncologia. El imatinib fue el primer inhibidor de tirosina quinasa aprobado.
Linfoma de Hodgkin
El linfoma de Hodgkin (LH) tiene distribucion bimodal: pico entre 15-35 anos y segundo pico despues de los 55 anos. Se caracteriza por la presencia de la celula de Reed-Sternberg (celula grande binucleada con nucleolos prominentes que dan aspecto de ojos de buho). Esta incluido en las patologias GES.
Presentacion clinica
La presentacion clasica es una adenopatia cervical o supraclavicular indolora, de consistencia firme y gomosa, de crecimiento progresivo. La diseminacion es tipicamente contigua (ganglio a ganglio adyacente), lo que lo diferencia del linfoma no Hodgkin. Los sintomas B (fiebre, sudoracion nocturna, perdida de peso mayor al 10% en 6 meses) estan presentes en 30-40% de los casos. El prurito y el dolor ganglionar con ingesta de alcohol (signo de Hoster) son clasicos pero infrecuentes.
Diagnostico y etapificacion
El diagnostico requiere biopsia ganglionar excisional (no puncion aspirativa). La etapificacion de Ann Arbor es fundamental para definir el tratamiento. Se complementa con PET-CT que reemplazo a la TAC convencional para la evaluacion inicial y la respuesta al tratamiento.
| Estadio | Definicion |
|---|---|
| I | Una sola region ganglionar |
| II | Dos o mas regiones ganglionares del mismo lado del diafragma |
| III | Regiones ganglionares a ambos lados del diafragma |
| IV | Afectacion extranodal difusa (medula osea, higado, pulmon) |
Se agrega sufijo A (sin sintomas B) o B (con sintomas B). Ejemplo: estadio IIB = dos regiones ganglionares del mismo lado del diafragma con sintomas B.
Linfoma no Hodgkin (LNH)
Los LNH son un grupo heterogeneo de neoplasias linfoides, mas frecuentes que el LH (6:1). Se clasifican segun la estirpe celular (B o T) y la agresividad clinica. La diseminacion es hematogena (no contigua), a diferencia del LH, por lo que al diagnostico suelen estar en estadios avanzados.
Subtipos mas relevantes para el EUNACOM
- Linfoma difuso de celulas grandes B (LDCGB): El LNH mas frecuente en adultos (30-40%). Agresivo pero potencialmente curable. Masa de crecimiento rapido. Tratamiento: R-CHOP (rituximab + quimioterapia)
- Linfoma folicular: Segundo mas frecuente. Indolente, sobrevida larga pero dificilmente curable. Asociado a t(14;18) con sobreexpresion de BCL-2 (antiapoptotico). Puede transformarse a LDCGB
- Linfoma de Burkitt: Altamente agresivo, el tumor de crecimiento mas rapido conocido. Asociado a t(8;14) con desregulacion del oncogen MYC. Variante endemica africana asociada a VEB y presentacion mandibular. Variante esporadica con masa abdominal. Asociado a VIH. Aspecto histologico en cielo estrellado
- Linfoma del manto: Asociado a t(11;14) con sobreexpresion de ciclina D1. Curso agresivo
- Linfoma MALT gastrico: Linfoma de zona marginal extranodal. Asociado a infeccion por Helicobacter pylori. En estadios tempranos, la erradicacion de H. pylori puede producir remision completa del linfoma
Pearl EUNACOM:
Linfoma MALT gastrico + H. pylori = erradicar primero. El linfoma Burkitt + t(8;14) + MYC + cielo estrellado son la combinacion clasica de pregunta. Rituximab (anti-CD20) revoluciono el tratamiento de los linfomas B. Si buscas reforzar estos conceptos con practica activa, EunacomIA genera preguntas adaptadas a tus areas debiles.
Comparacion: Hodgkin vs No Hodgkin
| Caracteristica | Hodgkin | No Hodgkin |
|---|---|---|
| Edad | Bimodal (15-35, >55) | Aumenta con edad |
| Celula diagnostica | Reed-Sternberg | Varia segun subtipo |
| Diseminacion | Contigua | Hematogena (no contigua) |
| Estadio al diagnostico | Frecuentemente localizado | Frecuentemente avanzado |
| Compromiso extranodal | Raro | Frecuente |
| Pronostico general | Curacion mayor a 80% | Variable segun subtipo |
Preguntas de practica: Leucemias y Linfomas
Cual es el diagnostico mas probable?